PINJAMAN UANG

Nama	:
Tempat / tgl Lahir / Jenis Kelamin	:
Sisa Mas Kerja	:
Nomor Anggota KKGJ	:
Nomor KTP	:
Nomor Rekening Bank DKI / Bank DKI Syariah	:
Pekerjaan / Tempat Tugas	:	/
Pangkat / Golongan	:	/
Alamat Rumah	:
Kelurahan	:
Kecamatan	:
KabKota	:
Telp / Hp	:
Status Perkawinan Gadis/Jejaka/Menikah/Janda/Duda	:
Saudara tidak serumah yang dapat dihubungi	:
Kelurahan	:
Kecamatan	:
KabKota	:
Telp / Hp	:
Besar Gaji Per Bulan	:	()
Besar TKD Per Bulan	:	()
Dengan ini saya mengajukan Pinjaman untuk Keperluan	:
Sebesar Rp	:	()
Yang akan saya kembalikan / cicil Selama kali angsuran mulai dari bulan Sampai Dengan Kewajiban yang menjadi tanggungan saya saat ini : 1.Pinjaman Kepada Sebesar Rp 2.Pinjaman Kepada Sebesar Rp